EMCLUBメンバー申込書

    入会申込書

    名前
    Name    		 姓名
    コース
    Course    		 ダイヤモンドラグジュアリプレミアベーシック
    入会したいコースをお選びください
    生年月日
    Date of Birth
    メールアドレス
    E-mail
    確認のためにもう一度入力してください。
    最終学歴
    Education
    海外での卒業経験
    Degree    		 AABABSMAMSPhDOther
    結婚歴
    Marital Status    		 未婚/Unmarried離婚/Divorcedその他/Other
    子供
    Child(ren)
    お子様がいらっしゃる場合は、子供の数とご年齢を教えてください。同居中の方はその旨お書きください。
    If yes, How many? How old? Do you live with your Child(Children)?
    現住所
    Address    		 郵便番号
    都道府県
    市区町村
    番地
    マンションビル名
    出身地
    Birthplace
    出身地
    日本以外
    電話番号
    Tel
    Home or Cel
    勤務先
    Employer
    ポジション
    Position
    年収
    Salary    		 / year
    勤務先住所
    Office Address    		 住所検索
    都道府県
    市区町村番地
    マンションビル名
    勤続年数
    Length of service
    電話番号
    Office tel
    緊急連絡先
    Emergency Contact
    住所氏名電話番号を記入ください

    ご自身のデータ/Personal Data

    身長
    Height
    体重
    Weight
    体型
    Type of Build
    飲酒頻度
    Drink
    喫煙
    Smoke
    好きな服装
    Style
    英語力 堪能日常会話程度挨拶程度その他
    ハワイ渡航経験
    海外在住経験
    有りの方は期間や回数場所目的などお答えください。
    趣味
    Hobbies, Interests
    将来の夢
    Goal
    Goal that you would like to accomplish

    お相手の理想/Looking For

    年齢
    Age
    身長
    Height
    人種/Race 白人日本人日系人黒人MIX不問
    結婚歴
    Marital history    		 独身（未婚）/Single (Never get married)離婚/Divorced不問/Does not matter
    子供
    Child(ren)    		 無し(No)不問(Does not matter)
    お相手に対しての要望
    申し込み時必要な物
    1） 入会金・登録料・各コースの紹介料　＋州税（4.72％）
    2） 本申込書
    3） 運転免許証もしくはパスポートのコピー
    4） 写真：ご紹介するお相手の方に提示可能な写真（全身・上半身　各1枚）
    デジタルカメラで撮影した鮮明な物をE-mail添付にて送付、もしくはスナップ写真をハワイ本社へ郵送。
    お申込み日付 年月日
    宣誓供述
    私はこの申込書及び添付書類に書いた事柄が真実且つ正確であることを確認し誓い、入会金を添えて下記の通りEM CLUBへの入会を致します。
    EM CLUBにて知り得た個人情報の守秘義務を守ります。個人紹介・PARTYでの出会い、お付き合い等全てにおいて詳細報告の義務を守り、そこで知り合ったお相手との結婚時に、成婚料US$1,000の支払いに同意します。
    書類に不正が認められた場合、EM CLUBのルールを遵守しなかった場合、退会の可能性があることを理解します。入会金・登録料・紹介料の返金は不可である事を了解します。

    上記の入力内容を確認して「送信する」ボタンを押してください